Lê Ngọc Khả Nhi – 2022-01-13 13:59:19
Chỉ trong 1 tháng vừa qua, Nhi nhận được hàng loạt câu hỏi của các bạn đồng nghiệp, tất cả đều từ sự hoài nghi khi gọi tên phương pháp/thiết kế nghiên cứu (NC), một sinh viên làm bài thi phân tích Y văn gặp câu hỏi: “NC này thuộc loại gì ?”, một giảng viên chấm luận văn của học trò và không chắc chắn thuật ngữ “cohort” có phù hợp không ? một bác sĩ nội trú làm đề cương khóa luận tốt nghiệp và phân vân giữa thuật ngữ case-series hoặc cohort.
Nhi cũng nhận ra thực trạng khá hỗn loạn khi dùng những thuật ngữ về phân loại phương pháp nghiên cứu (PPNC) trong bài báo, luận văn, …; phần lớn đồng nghiệp đã sử dụng sai, hoài nghi (thậm chí cảm thấy bất an khi đối diện những công việc quan trọng vớisự nghiệp như viết đề cương, viết luận văn, trả lời phản biện…)
Đáng sợ hơn, còn có những quy tắc kì dị, thí dụ luận án tiến sĩ bắt buộc phải làm NC loại prospective, đề tài có can thiệp bắt buộc phải làm RCT.
Khi ra hội đồng, người ta săm soi và xét từng câu chữ của NCS, và đặt ra những câu hỏi kì lạ, thí dụ tại sao làm mô hình tiên lượng cho nghiên cứu observational ?, tại sao không có nhóm control là người khỏe mạnh ?
Nhi tự hỏi: Tại sao chúng ta phải làm khổ nhau đến mức này ? Tại sao chúng ta biến nghiên cứu khoa học từ niềm hứng thú trở thành nỗi sợ hãi ?
Nguồn gốc của vấn đề này nằm ở sự lệ thuộc quá sâu, sự sùng bái tuyệt đối vào hệ thống Y học chứng cứ (EBM).
Khoảng 50 năm trước, vào cuối thập niên 1960 đến giữa 1970; hệ thống EBM được khởi xướng; ban đầu với một dụng ý tốt đẹp, là cải thiện và chuẩn hóa hoạt động phân tích thống kê và thiết kế nghiên cứu, nhằm đáp ứng nhu cầu của y học lâm sàng.
EBM được du nhập vào Việt Nam khá trễ, nhưng đúng vào thời đại mà nó thịnh hành và có sức ảnh hưởng cao nhất trên toàn cầu, thập niên 90. Thời đó khi còn ở giảng đường Nhi cũng hết sức sùng bái những ý tưởng từ EBM. Tuy nhiên, sau 15 năm lăn lộn trong nghề nghiên cứu khoa học thực nghiệm lẫn lâm sàng, Nhi càng lúc càng nhận nhiều sự bất cập, thậm chí tác hại của hệ thống EBM này.
Ở hiện tại, sự áp dụng EBM gây ra 3 tác động chính, và tiếc thay, hiệu quả thực tế trên lâm sàng không nằm trong 3 khuynh hướng này.
Thứ nhất, EBM tạo ra quyền lực chính trị cho các tổ chức chuyên ngành/khoa học hàn lâm, những cơ quan Y tế công, và hệ thống bảo hiểm Y tế; thông qua những Khuyến cáo, quy chuẩn. Việt Nam hoàn toàn lệ thuộc vào cơ chế quyền lực này; ngay cả khi những khuyến cáo kia không chắc chắn phù hợp cho người Việt và hoàn cảnh xã hội đặc thù mỗi quốc gia.
Thứ hai, EBM trở thành một công cụ bị chi phối bởi ngành công nghiệp dược phẩm;
Thứ ba, nó làm thay đổi tư duy của người làm nghiên cứu khoa học, theo hướng sùng bái quá mức những nghiên cứu RCT, nghiên cứu với cỡ mẫu khổng lồ, phân tích gộp; nhưng triệt tiêu những nghiên cứu cơ bản, những thí nghiệm khoa học có tính chất sáng tạo, phát minh, quan sát, thăm dò…
Quay ngược về lịch sử, ta sẽ nhận ra điều thú vị rằng những ý tưởng về kỹ thuật chẩn đoán (điện tim, chẩn đoán hình ảnh…), can thiệp điều trị (thí dụ tim mạch can thiệp, ghép cơ quan, cơ chế phân tử của hoạt chất trị liệu…) đều xuất phát từ những thí nghiệm trên cỡ mẫu nhỏ, thậm chí trên 1 trường hợp duy nhất; trong khi theo EBM những thí nghiệm loại này được xếp cuối bảng.
Trong lúc này; có hẳn một phong trào công bố meta-analysis; thay vì làm những thí nghiệm khoa học có ích lợi khác. TVà xuất hiện những hoàn cảnh bất thường, như dịch Covid vừa qua; người ta không có đủ thời gian để làm những nghiên cứu prospective; nghiên cứu RCT, nhưng vẫn phải dựa vào kinh nghiệm thực tiễn có tính cục bộ, cá thể để ra quyết định.
Bằng kinh nghiệm thực chiến của một người làm khoa học, kiêm phân tích dữ liệu, Nhi có thể xác định 1 điều, đó là hệ thống danh pháp thiết kế NC theo EBM chỉ có ý nghĩa tương đối.
Trên thực tế, có sự độc lập giữa : thiết kế thí nghiệm (có hay không control, có hay không randomization, tính đồng nhất về đối tượng (cohort), cách thu thập dữ liệu (retrospective hay prospective); mục tiêu phân tích dữ liệu (descriptive thuần hay interpretive/analytic, causal inference, predictive/prognostic/diagnostic);
Lưu đồ phân loại NC như trong hình trở nên hoàn toàn vô nghĩa. Vì thực tế hoàn toàn khác. Thí dụ; quần thể bệnh nhân tại bệnh viện không có người bình thường; từ một dữ liệu dựa trên 1 dự án xác định có thể khai thác theo nhiều cách, từ thuần mô tả đến phân tích, suy luận nhân quả, mô hình tiên lượng.
Dựa vào cỡ mẫu để phân biệt ra case-series hay cohort là 1 sự khôi hài… Có những NC RCT trên 20-30 bệnh nhân; có những NC cohort trên 2/3 thể lâm sàng khác nhau, bao gồm cả yếu tố so sánh. Có những NC về phenotypes áp dụng clustering vừa là mô tả, vừa giống analytic ? Những nghiên cứu biosignal, genomics/proteomic tốn kém vô cùng nhưng chỉ có vài bệnh nhân thì vẫn là casêseries và chắc là vô dụng so với 1 NC mô tả khổng lồ hàng ngàn bệnh nhân ?
NC predictive như mô hình chẩn đoán, mô hình ước lượng không biết xếp vào loại nào ? 🙂
Có những hoàn cảnh mà thiết kế là sự giao thoa giữa tất cả: cohort, case-control, retrospective, … gây hoang mang cho NCS.
Thay vì lệ thuộc một cách cứng nhắc vào định nghĩa, quy chuẩn theo EBM, và luôn cảm thấy bất an vì sự lệch chuẩn; một nghiên cứu sinh giỏi biết cách phiên dịch câu hỏi lâm sàng thành mục tiêu, sau đó tùy biến thiết kế nghiên cứu, thí nghiệm và kế hoạch phân tích một cách thuận tự nhiên và cởi mở, sáng tạo.
Và một người yêu khoa học sẽ làm thí nghiệm vì đam mê, làm để trả lời câu hỏi, giả thuyết, tư duy xa hơn định kiến và quy ước; lấy sáng tạo và phát minh ra ý tưởng mới làm mục tiêu, chứ không phải làm cho đúng chuẩn, đúng định nghĩa về cỡ mẫu, về danh pháp.
Mọi thứ chỉ có tính tương đối, chúng ta nên cởi mở và khuyến khích sự tự do, thay vì áp đạt những công thức và quy chuẩn, chỉ khiến cho các em nhỏ sợ hãi, thậm chí không dám làm nghiên cứu hay phát biểu ý tưởng gì.
Statistics:
Likes: 201, Shares: 40, Comments: 17
Like Reactions: 178, Haha Reactions: 1, Wow Reactions: 1, Love Reactions: 21, Sad Reactions: 0, Angry Reactions: 0